Formulaire de demande de participation

ÊTES-VOUS PRÊT À POSER VOTRE CANDIDATURE POUR UN ÉCHANGE ?

FORMULAIRE DE DEMANDE ÉLECTRONIQUE Expériences Canada

Expériences Canada a comme vision de promouvoir un environnement dans lequel tous les Canadiens et Canadiennes tirent pleinement avantage d’expériences culturelles dynamiques, célébrant notre histoire et notre patrimoine et participant à l’édification de collectivités créatives.

1. IMPORTANT!

Le financement d'un échange est conditionnel au fait que le candidat souscrive à un Accord de participation* avec Expériences Canada.
Les frais de voyage des participants éligibles sont pris en charge par le gouvernement du Canada dans le cadre du programme d'échanges jeunesse d'Expériences Canada.
Les groupes participants sont responsables des frais reliés à l’accueil, au transport local et aux coûts des activités.
Les candidats sélectionnés devront s'acquitter de 250 dollars de frais de participation par personne après avoir retourné l'accord signé.
Tous les jeunes participants doivent être nouveaux dans le cadre du programme d'échange. Les jeunes qui ont déjà participé peuvent prendre part au programme à leurs propres frais.
Pour assurer la sécurité de tous les participants, tous les bénévoles et adultes de plus de 18 ans résidant au domicile d'accueil doivent fournir un casier judiciaire vierge et une vérification de l’habilitation à travailler auprès des personnes vulnérables.

1. Identification du groupe (Page 1 sur 8)

Information du groupe

Type de Groupe ÉcoleOrganisme communautaire
Nom de l’école/organisme (PAS D’ABRÉVIATION OU ACRONYME)	Adresse de l'école/du groupe
Ville	Province/Territoire
Code Postal (en format A1A 1A1 )	Numéro de téléphone
Numéro de fax	Adresse du site Web
Indiquez le nom du Centre de Services Scolaire ou Commission scolaire. (Dans son intégralité- pas d’abréviation ou acronyme)	Avez-vous l'approbation de votre administration? OUINON

Identification de l'organisateur.trice du groupe

Titre M.Mme
Prénom	Nom
Adresse de résidence	Ville
Province/Territoire	Code Postal (en format A1A 1A1 )
Numéro de cellulaire (pour suivi durant le voyage et les urgences)	Numéro de téléphone à la maison
Adresse courriel	Dans quelle langue préférez-vous que nous communiquions avec vous? AnglaisFrançais

Nom du signataire autorisé de l'école ou de l'organisme (autre que l'organisateur.trice)

Note: Pour des raisons de sécurité, l'organisateur mentionné à la section 3 et le directeur/président mentionné à la section 4 ne peuvent pas être la même personne. Le directeur.trice/président.e doit être habilité à signer l'accord de participation au nom de l'école, de la commission scolaire ou du club.

Titre M.Mme	Titre ou rôle du signataire
Prénom du signataire Numéro de téléphone pour joindre cette personne pendant la journée	Nom du signataire Adresse courriel

2. Profil du groupe (Page 2 sur 8)

Note : Le ratio d’accompagnateurs d'Expériences Canada est de 1 adulte pour 10 jeunes:

Groupes de 10 à 20 jeunes : 2 accompagnateurs
Groupes de 21 à 30 jeunes : 3 accompagnateurs

a) Estimation du nombre de participants : (Doit être constitué d’un minimum de 8 participants et 2 adultes)

Filles

Veillez à ce que le groupe soit un minimum de 8 jeunes

Garçons

Veillez à ce que le groupe soit un minimum de 8 jeunes

Accompagnatrices

Accompagnateurs

b) Indiquez la flexibilité de la taille de votre groupe: (minimum de 8 participants)

Nombre MINIMAL

Veillez à ce que le groupe soit un minimum de 8 jeunes

Nombre MAXIMAL

Veillez à ce que le groupe soit un maximum de 45 jeunes

c) Indiquez la tranche d'âge des jeunes:

Âge MINIMAL (12)

Veillez à ce que l 'age des participants soit un minimum de 12 ans

Âge MAXIMAL (17)

Veillez à ce que l 'age des participants soit un maximum de 17 ans

d) Niveau(x) scolaire(s) des participants

6789101112

e) Langue maternelle des participants

AnglaisFrançaisAutre

Autre langue maternelle

3. Description du groupe (Page 3 sur 8)

Nous encourageons la participation de groupes qui ont été traditionnellement sous-représentés dans les échanges. Veuillez indiquer si votre groupe inclut des jeunes qui font partie des catégories suivantes : (veuillez consulter la page 7 du Guide de demande de participation)

(1) Jeunes handicapés et/ou personnes aux besoins de services adaptés? Une personne ayant une condition physique chronique, une condition mentale, émotionelle ou problème de santé, qui est limitée dans ses activités

OuiNon

Si oui, environ combien au total?

(2) Jeunes issus de ménages à faibles revenus? Une personne qui vit dans un foyer dont le revenu est plus bas que le seuil de faible revenu défini par Statistiques Canada

OuiNon

Si oui, environ combien au total?

(3) Jeunes de minorités visibles? Une personne, autre qu'Autochtone, qui n'est pas de race blanche ou qui fait partie de minorités visibles

OuiNon

Si oui, environ combien au total?

(4) Jeunes Autochtones? Un membre des Premières Nations, un Métis ou un Inuit.

OuiNon

Si oui, environ combien au total?

(5) Jeunes de régions rurales ou isolées? Une personne qui vit ans une communauté qui compte moins de 10 000 habitants

OuiNon

Si oui, combien environ?

4. Description de l'échange (Page 4 sur 8)

Thèmes d’apprentissage

Veuillez indiquer le thème d’apprentissage PRINCIPAL et SECONDAIRE de votre échange.

Si une candidature correspondant à votre thème principal n'est pas identifiée, nous rechercherons une candidature correspondant à votre thème secondaire.

a) Veuillez sélectionner un thème principal dans cette liste:

Préciser

b) Veuillez sélectionner un thème secondaire dans cette liste:

Préciser

Objectif linguistique

c) Souhaitez-vous participer à un échange bilingue?

OuiNon

d) S’il est impossible de jumeler votre groupe avec un autre qui désire aussi faire un échange bilingue, aimeriez-vous être considéré pour participer à un échange avec un groupe dont la langue maternelle est la même que celle de votre groupe?

OuiNon

Communauté de langue officielle en situation minoritaire (CLOSM)

e) Votre groupe est-il d’une communauté de langue officielle minoritaire (CLOM)?

OuiNon

f) Si oui, aimeriez-vous être jumelé avec un autre groupe de langue officielle minoritaire?

OuiNon

g) Si un autre groupe CLOSM n’est pas disponible, considériez-vous d’être jumelé avec un groupe qui ne serait pas de langue officielle minoritaire?

OuiNon

5. Demandes particulières (Optionnel) (Page 6 sur 8)

Demandez-vous un jumelage spécifique?

OuiNon

Identification du groupe jumeau

Nom de l'école ou du groupe jumeau

Adresse

Ville

Province/Territoire

Code Postal

Numéro de téléphone

Nom de l'organisateur du groupe jumeau

Prénom de l'organisateur du groupe jumeau

Numéro de téléphone de l'organisateur jumeau

Adresse courriel de l'organisateur jumeau

Comment avez-vous entendu parler d'Expériences Canada?

6. Période d'échange (Page 7 sur 8)

Veuillez indiquer les périodes auxquelles vous aimeriez voyager & accueillir :

Année scolaire 23/24Été 24/25Année scolaire 24/25Été 25/26

Indiquez vos préférences

Préférence de l'année de voyage

Préférence du mois de voyage

Préférence de l'année d'accueil

Préférence du mois d'accueil

7. Consentement (Page 7 sur 7)

Dû au nombre élevé de demandes de participation, nous ne sommes pas en mesure d'approuver toutes les demandes reçues. Experiences Canada assure un suivi de l'historique de chaque groupe afin de garantir à tous un accès égal à ses programmes. Pour plus d’information, veuillez consultez les ressources ci-dessous:

Politique de confidentialité
FAQ
Spéciment de l’Accord de Participation
Acceptation de l’organisateur.trice de groupe

IMPORTANT ! J'ai lu le Guide de demande de participation ainsi que l'Accord de participation et je confirme que mon groupe répond à tous les critères. Je comprends que ma demande ne sera pas complète et ne sera pas prise en considération tant que les deux éléments suivants n'auront pas été reçus par Expériences Canada :

Oui

Frais annuel d’adhésion de 250 $ par groupe

Formulaire d’Acceptation de l’organisateur.trice de groupe

Le paiement peut se faire par:

Interact e-transfer à l'adresse fees@experiencescanada.ca. Indiquez en note, le nom de votre groupe et le numéro de projet. N'ajoutez pas de mot de passe.
Visa ou Mastercard en téléphonant à Expériences Canada au 1-800-387-3832
Envoyez un chèque à l'ordre d'Expériences Canada. Indiquez le nom de l’école ou de l’association et numéro de projet, puis postez-le à Expériences Canada au 202-2148 ave. Carling, Ottawa (Ontario), K2A 1H1.

Informations de contact

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1. Identification du groupe (Page 1 sur 8)

2. Profil du groupe (Page 2 sur 8)

3. Description du groupe (Page 3 sur 8)

4. Description de l'échange (Page 4 sur 8)

5. Demandes particulières (Optionnel) (Page 6 sur 8)

6. Période d'échange (Page 7 sur 8)

7. Consentement (Page 7 sur 7)

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